APPENDICI - MANUALE DI APPROFONDIMENTO DELL’ALGORITMO



APPENDICE 1 - RACCOLTA DELL'ANAMNESI ALIMENTARE
chiudi allegato
 


QUESTIONARIO DI FREQUENZA DEL CONSUMO DEGLI ALIMENTI

Prepara personalmente i propri pasti?

SI

NO LI PREPARA
.................................................

Mangia da solo?
SI

NO MANGIA CON
.................................................

Ha problemi di masticazione?

SI
NO

Segue una dieta speciale?








prescritta dal medico?

SI
PER
DIABETE
IPERLIPIDEMIA
PROBLEMI DIGESTIVI
PROBLEMI INTESTINALI
PROBLEMI CARDIOLOGICI
OBESITA’
.................................................
SI

NO








NO

Ha cambiato la sua alimentazione negli ultimi anni?

SI
.................................................

NO



APPENDICE 2 - ANAMNESI ATTIVITA’ MOTORIA -
chiudi allegato
 
 

 

Pratichi attualmente attività motoria?

SI
NO
Se no, per quali ragioni:
...................................................................................................................................................................................................................

Esistono oggettive limitazioni (fisiche o ambientali) all'esercizio fisico?

SI
NO

Se sì, di quale tipo?

.......................................................................................................................................................................................................................

Se pratica attività fisica al momento della raccolta dell’anamnesi motoria descriverne il tipo, la frequenza con cui la si pratica, la quantità di attività che si svolge e l'intensità con cui la si svolge.

Attività Motoria svolta

Tipo
( vedi gli esempi
per ciascuna voce)

Frequenza
(sessioni a settimana)

Quantità
(minuti per sessione)

Intensità *
(da 1 a 3)

Attività motoria semplice
(ad es. passeggiare)

       

Attività motoria strutturata
(ad es. palestra)

       
Sport non agonistico
(………………………….)
       
Sport agonistico
(………………………….)
       

* Sulla base della scala di Borg (adattata) o Test della conversazione

 

Hai praticato attività motoria in passato?

SI
NO
Se no, per quali ragioni:
...................................................................................................................................................................................................................

Se sì, di quale tipo?

 • Semplice attività motoria
 • Attività motoria strutturata e finalizzata (esercizio fisico)
 • Sport non agonistico, quale/i?
 • Sport agonistico, quale/i?

Per quanto tempo (anni)?

.......................................................................................................................................................................................................................

Quando hai smesso?

.......................................................................................................................................................................................................................

Per quale ragione hai smesso?

.......................................................................................................................................................................................................................

* Valutazione dell'Intensità

SCALA DI BORG ( ADATTATA)

Intensità dell'attività motoria

Intensità Soggettiva: Scala ESP di Borg

1 Leggero 6-11
2 Moderato 12-14
3 Pesante 15- 19


Intensità Soggettiva (Scala ESP, cioè dell'entità dello sforzo percepito e soggettivamente valutato): secondo Morgan e Borg (vedi riferimento bibliografico seguente) il soggetto può descrivere l'intensità soggettiva dell'esercizio fisico che sta eseguendo tramite valori compresi tra 6 e 20 sulla base di un punteggio che oscilla fra 6 e 20. In sintesi il punteggio 6 significa "nessuno sforzo"; 9 corrisponde ad esercizio molto leggero. Per una persona normale e sana è come camminare in piano al suo passo (cioè alla velocità più confortevole e quindi autonomamente selezionata) per qualche minuto; 13 corrisponde ad un esercizio "un po' pesante" ma che può essere protratto a lungo; 17 è "molto pesante", veramente faticoso (una persona sana può continuare, ma se lo deve imporre); 19 è un livello di esercizio estremamente faticoso (per la maggior parte delle persone questo è il livello massimo mai raggiunto); 20 significa "sforzo massimale". Morgan W, Borg GA, eds. Perception of effort in the prescription of physical activity. Nelson T, ed. Mental Health and Emotional Aspect of Sports. Chicago : American Medical Association, 1976:126-129.



Qualora il soggetto non sia abituato ad esprimere l'entità dello sforzo percepito secondo la Scala di Borg può utilizzare la seguente regola pratica generale, grossolana (misura “a spanne”) ma basata sull'esperienza, per stabilire l'intensità di una attività motoria ( Test della conversazione ):

Intensità Lieve:

durante l'esecuzione di tale esercizio fisico il soggetto è in grado di cantare tranquillamente una canzone.

Intensità Moderata :

durante l'esecuzione di tale esercizio fisico il soggetto riesce a conversare ma non a cantare.

Intensità Alta:

durante l'esecuzione di tale esercizio fisico il soggetto riferisce di respirare ad elevata frequenza e avverte una significativa sudorazione. Non sarà in grado di dire più di un paio di parole senza pause per respirare.



APPENDICE 3 - RACCOLTA DELL'ANAMNESI ALIMENTARE

DIARIO ALIMENTARE

  Giorno________________________________________   Data ______________________________________
Ora
Tipo di cibo e quantità
Luogo
Contesto e commenti
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       


Istruzioni per la compilazione del diario alimentare

Colonna 1.

Segnate l'ora in cui mangiate o bevete qualsiasi cosa. Cercate di essere precisi.

Colonna 2.

Indicate esattamente cosa mangiate e bevete, comprese le abbuffate.
Non tralasciate niente.
Se possibile, cercate di pesare quello che mangiate e bevete.Scrivetelo appena potete infatti cercare di ricordarsi cosa si è mangiato o bevuto qualche ora prima non serve molto, dal momento che non è affidabile e non vi aiuterà a cambiare.
Ad es, se mangiate fuori, va bene registrare tra una portata e l'altra, magari andando ai servizi per avere un po' di privacy: solo così il monitoraggio vi aiuterà a cambiare.Segnate con delle parentesi gli episodi che considerate abbuffate.
Non segnate tra parentesi gli spuntini o altri pasti.

Colonna 3.
Specificate dove avete mangiato o bevuto.
Se siete a casa, segnate in che stanza.
Colonna 4.
Utilizzate per scrivere dei commenti sul vostro comportamento alimentare


COMUNI ATTIVITA' QUOTIDIANE (attività motorie generiche)
Ora (inizio/fine)
Attivita'
Intensita'*
Numero Passi
Note
         
         
         
         
         


ESERCIZIO FISICO
Ora (inizio/fine)
Esercizio
Intensita'*
Durata
Note
         
         
         


ATTIVITA' SPORTIVA

Ora (inizio/fine)
Sport
Intensita'*
Durata
Note
         
         
* percepita dello sforzo ( vedi tabella Scala di Borg adattata )


Istruzioni per la compilazione del diario dell’attività fisica

Attività motoria, esercizio fisico e sport:

Attività motoria :

qualunque attività che implichi contrazioni dei muscoli scheletrici e che quindi determini un dispendio energetico maggiore di quello a riposo.

Attività motorie generiche sono parte integrante delle attività della vita quotidiana (ad es. camminare dal luogo dove si è parcheggiata la macchina a casa, salire le scale ecc. ), mentre attività motorie specifiche comprendono l'esercizio fisico e lo sport.

 

Esercizio fisico:

attività motoria strutturata in un programma finalizzato (ad es. camminare in palestra su nastro trasportatore ad una velocità che implichi una specifica intensità ed un tempo ben determinato al fine di spendere 250 kcal, il tutto inserito in un programma di lavoro finalizzato a ridurre la massa grassa).

Sport :
attività motoria svolta all'interno di regole che includano punteggi tesi a stabilire un risultato e quindi normalmente ad individuare un vincitore.


* Scala di Borg ( adattata )


Intensità dell'esercizio

Intensità Soggettiva:
Scala RPE di Borg

1
Leggero
6 - 11
2
Moderato
12 -14
3
Pesante
15 -19

Intensità Soggettiva (Scala RPE, cioè dell’entità dello sforzo percepito e soggettivamente valutato)
Secondo Morgan e Borg,il soggetto può descrivere l'intensità soggettiva dell’esercizio fisico che sta eseguendo tramite punteggi compresi tra 6 e 20.

Interpretazione dei punteggi:

6 significa "nessuno sforzo"
9 corrisponde ad esercizio molto leggero come camminare per qualche minuto in piano alla velocità più confortevole e autonomamente scelta
13 corrisponde ad un esercizio "un po’ pesante" ma che può essere protratto a lungo 17 è "molto pesante", veramente faticoso
19 è un livello di esercizio estremamente faticoso che per la maggior parte delle persone è il livello massimo raggiunto)
20 significa "sforzo massimale".

Qualora il soggetto non sia abituato ad esprimere l’entità dello sforzo percepito secondo la scala di Borg, può utilizzare la seguente regola pratica generale, grossolana (misura “a spanne”) ma basata sull’esperienza, per stabilire l’intensità di una attività motoria (Test della conversazione):

• Intensità lieve: durante l’esecuzione di tale esercizio fisico il soggetto è in grado di cantare tranquillamente una canzone.
• Intensità moderata: durante l’esecuzione di tale esercizio il soggetto riesce a conversare ma non a cantare.
• Intensità alta: durante l’esecuzione di tale esrcizio fisico il soggetto riferisce di respirare ad elevata frequenza e avverte una significativa sudorazione. Non sarà in grado di dire più di un paio di parole senza pause per respirare.



APPENDICE 5 - RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

XENICAL 120 mg capsule rigide

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Ogni capsula rigida contiene 120 mg di orlistat.
Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.Ogni capsula rigida contiene 120 mg di orlistat.
Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo “Lista degli eccipienti“.

3. FORMA FARMACEUTICA
Capsula rigida.
La capsula ha testa e corpo di colore turchese con impresso “ROCHE XENICAL 120“.

4. INFORMAZIONI CLINICHE

4.1 Indicazioni terapeutiche
Xenical è indicato in associazione ad una dieta moderatamente ipocalorica per il trattamento di pazienti obesi con indice di massa corporea (BMI) maggiore o uguale a 30 kg/m2, o di pazienti in sovrappeso (BMI = 28 kg/m2) con fattori di rischio associati. Il trattamento con orlistat deve essere interrotto dopo 12 settimane qualora il paziente non sia stato in grado di perdere almeno il 5 % del peso corporeo registrato all'inizio della terapia.

4.2 Posologia e modo di somministrazione
Adulti
Il dosaggio raccomandato di orlistat è di una capsula da 120 mg assunta con acqua immediatamente prima, durante o fino ad un'ora dopo ogni pasto principale. Se un pasto viene saltato o non contiene grassi, l'assunzione di orlistat deve essere omessa.
Il paziente deve seguire una dieta bilanciata dal punto di vista nutrizionale, moderatamente ipocalorica, contenente circa il 30 % di calorie derivante da grassi. Si raccomanda che la dieta sia ricca di frutta e verdura. L'assunzione giornaliera di grassi, carboidrati e proteine deve essere distribuita nei tre pasti principali.
Dosi di orlistat superiori a 120 mg tre volte al giorno non si sono dimostrate maggiormente efficaci.
L'effetto di orlistat dà luogo ad un aumento dei grassi fecali già da 24 a 48 ore dopo la somministrazione. Dopo l'interruzione del trattamento, il contenuto di grassi nelle feci ritorna generalmente ai livelli pre-trattamento entro 48-72 ore.

Gruppi particolari di pazienti


Non è stato studiato l'effetto di orlistat in pazienti con ridotta funzionalità epatica e/o renale, bambini e pazienti anziani.
Non ci sono indicazioni relative all'uso di Xenical nei bambini.


4.3 Controindicazioni
- Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
- Sindrome da malassorbimento cronico.
- Colestasi.
- Allattamento.

4.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso
Negli studi clinici, la diminuzione del peso corporeo da terapia con orlistat è stata inferiore in pazienti diabetici di tipo II rispetto a pazienti non diabetici. Durante l'assunzione di orlistat il trattamento con farmaci antidiabetici potrebbe richiedere un attento controllo.
La somministrazione contemporanea di orlistat con ciclosporina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.5).
Si deve consigliare ai pazienti di osservare le raccomandazioni dietetiche ricevute (vedere paragrafo 4.2).
La possibilità del verificarsi di effetti indesiderati gastrointestinali (vedere paragrafo 4.8) può aumentare se orlistat viene assunto con una dieta ricca di grassi (ad es. in una dieta di 2000 kcal al giorno, un apporto superiore al 30 % di calorie derivante dai grassi equivale ad oltre 67 g di grassi). L'apporto giornaliero di grassi deve essere distribuito nei tre pasti principali. Se orlistat viene assunto con un pasto molto ricco di grassi, la probabilità che si manifestino reazioni avverse gastrointestinali può aumentare.
Con Xenical sono stati segnalati casi di sanguinamento rettale. In caso di sintomatologia grave e/o prolungata i prescrittori devono fare ulteriori accertamenti.
È raccomandato l'impiego di un metodo contraccettivo addizionale per prevenire il possibile insuccesso dei contraccettivi orali che potrebbe verificarsi in caso di diarrea grave (vedere paragrafo 4.5).
I parametri della coagulazione devono essere monitorati nei pazienti in trattamento concomitante con anticoagulanti orali (vedere paragrafo 4.5 e 4.8).
L'utilizzo di orlistat può essere associato a iperossaluria e a nefropatia da ossalato in pazienti con sottostante malattia renale cronica e/o deplezione di volume (vedere paragrafo 4.8).
Raramente si possono verificare ipotiroidismo e/o un ridotto controllo dell'ipotiroidismo. Il meccanismo, benché non accertato, potrebbe coinvolgere un ridotto assorbimento di sali di iodio e/o di levotiroxina (vedere paragrafo 4.5).
Pazienti trattati con antiepilettici: orlistant può sbilanciare il trattamento con anticonvulsivanti diminuendo l'assorbimento di farmaci antiepilettici e determinano quindi convulsioni (vedere paragrafo 4.5).


4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione
Ciclosporina
Una diminuzione nei livelli plasmatici di ciclosporina è stata osservata in uno studio di interazione farmacologica ed è stata anche riportata in molti casi, quando orlistat è stato somministrato in contemporanea. Questo può comportare una diminuzione dell'efficacia immunosoppressiva. Perciò questa combinazione non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4). Tuttavia, se tale uso concomitante è inevitabile, è necessario controllare i livelli ematici di ciclosporina con frequenza maggiore sia dopo l'aggiunta di orlistat sia dopo l'interruzione del trattamento con orlistat nei pazienti trattati con ciclosporina. I livelli ematici di ciclosporina devono essere controllati fino a quando si stabilizzano.

Acarbose
La somministrazione concomitante di orlistat con acarbose deve essere evitata in quanto non sono disponibili studi di interazione farmacocinetica.

Anticoagulanti orali
Qualora warfarin o altri farmaci anticoagulanti siano somministrati in combinazione con orlistat, devono essere tenuti sotto controllo i valori dell'International Normalized Ratio (INR) (vedere paragrafo 4.4).

Vitamine liposolubili
La terapia con orlistat può potenzialmente modificare l'assorbimento delle vitamine liposolubili (A, D, E e K).
Negli studi clinici i livelli plasmatici delle vitamine A, D, E e K, e del beta-carotene si sono mantenuti nel range di normalità in un'ampia maggioranza di pazienti sottoposti a terapia con orlistat fino a quattro anni. Al fine di assicurare un adeguato apporto nutrizionale, ai pazienti che si attengono ad una dieta per il controllo del peso deve essere consigliata un'abbondante assunzione di frutta e verdura, e può essere presa in considerazione una integrazione multivitaminica. Nel caso in cui sia raccomandata l'assunzione di un integratore multivitaminico esso deve essere assunto almeno due ore dopo la somministrazione di orlistat o prima di coricarsi.

Amiodarone
Si è osservata una lieve diminuzione nei livelli plasmatici di amiodarone, somministrato come dose singola, in un numero limitato di volontari sani trattati contemporaneamente con orlistat. Nei pazienti sottoposti a trattamento con amiodarone, il significato clinico di questo effetto rimane sconosciuto ma in alcuni casi può diventare clinicamente rilevante. Nei pazienti sottoposti a contemporaneo trattamento con amiodarone è richiesto un più attento controllo clinico e tramite ECG.
In pazienti trattati contemporaneamente con orlistat e farmaci antiepilettici, ad esempio valproato, lamotrigina, sono state riportate convulsioni per le quali non può essere esclusa come causa l'interazione. Pertanto, questi pazienti devono essere monitorati per possibili variazioni della frequenza e/o della gravità delle convulsioni.
Raramente si possono verificare ipotiroidismo e/o un ridotto controllo dell'ipotiroidismo. Il meccanismo, benché non accertato, potrebbe coinvolgere un ridotto assorbimento di sali di iodio e/o di levotiroxina (vedere paragrafo 4.4).

Assenza di interazioni
Non sono state osservate interazioni con amitriptilina, atorvastatina, biguanidi, digossina, fibrati, fluoxetina, losartan, fenitoina, fentermina, pravastatina, nifedipina Sistema Terapeutico Gastrointestinale (GTS), nifedipina a lento rilascio, sibutramina o alcool. L'assenza di queste interazioni è stata dimostrata in studi di interazione farmacologica specifici.
L'assenza di una interazione tra contraccettivi orali ed orlistat è stata dimostrata in specifici studi di interazione tra farmaci. In ogni caso, orlistat può indirettamente ridurre la disponibilità dei contraccettivi orali e portare in alcuni casi ad una gravidanza indesiderata. Si raccomanda un metodo contraccettivo addizionale in caso di diarrea grave (vedere paragrafo 4.4).

4.6 Gravidanza e allattamento
Per orlistat non sono disponibili dati clinici relativi a gravidanze esposte.
Gli studi su animali non indicano effetti dannosi diretti o indiretti su gravidanza, sviluppo embrionale/fetale, parto o sviluppo post-natale (vedere paragrafo 5.3).
È necessario essere prudenti nel prescrivere il medicinale a donne in stato di gravidanza.
Dal momento che non è noto se orlistat sia escreto nel latte materno, orlistat è controindicato in corso di allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare e di usare macchinari
Xenical non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati
Le reazioni avverse ad orlistat sono prevalentemente di tipo gastrointestinale. L'incidenza di tali reazioni è diminuita con l'uso prolungato di orlistat.
Gli eventi avversi sono elencati di seguito per classificazione sistemica organica e frequenza. Le frequenze sono definite nel modo seguente: molto comune (=1/10), comune (da =1/100 a <1/10), non comune (da 1/1000 a <1/100), raro (da =1/10000 a <1/1000) e molto raro (<1/10000) incluse le segnalazioni isolate.
All'interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità.
La seguente tabella di effetti indesiderati (primo anno di trattamento) si basa sulle reazioni avverse riscontrate con una frequenza > 2 % e con una incidenza = 1 % rispetto al placebo in studi clinici della durata di 1 e 2 anni:



Classificazione per sistemi e organi
Reazione/evento avverso
Patologie del sistema nervoso  
Molto comune: Cefalea

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

 

Molto comune:

Infezioni respiratorie del tratto superiore

Comune:


Infezioni respiratorie del tratto inferiore

Patologie gastrointestinali

 

Molto comune:

Disturbi/dolenzie addominali

Comune:

- Perdita di piccole quantità di materiale oleoso dal retto
- Flatulenza con emissione di feci
- Stimolo impellente alla defecazione
- Feci di aspetto grasso/oleoso
- Flatulenza
- Feci liquide
- Evacuazione oleosa
- Aumento della frequenza dell'alvo
- Disturbi/dolenzie rettali
- Feci soffici
- Incontinenza fecale
- Distensione addominale*
- Alterazioni dentarie
- Alterazioni gengivali

Patologie renali e urinarie

Comune:
Infezioni del tratto urinario
Disturbi del metabolismo e della nutrizione
Molto comune:
Ipoglicemia*
Infezioni e infestazioni
Molto comune:
Influenza
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione
Comune:
Affaticamento
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella
Comune:
Irregolarità mestruale
Disturbi psichiatrici
Comune:
Ansia

* unici eventi avversi riscontrati in corso di trattamento con una frequenza > 2 % e con una incidenza = 1 % rispetto al placebo solo nei pazienti obesi con diabete di tipo 2.
In uno studio clinico durato 4 anni, lo schema generale di distribuzione degli eventi avversi è stato simile a quello riportato per gli studi di 1 e 2 anni con l'incidenza totale di eventi avversi di tipo gastrointestinale nel primo anno che si riduce di anno in anno nel corso dei quattro anni.

La seguente tabella di effetti indesiderati si basa sulle segnalazioni spontanee successive alla commercializzazione e pertanto la frequenza rimane sconosciuta:


Classificazione per sistemi e organi
Reazione avversa
Esami diagnostici

Aumento delle transaminasi epatiche e della fosfatasi alcalina.

Nei pazienti trattati con anticoagulanti in associazione a orlistat sono stati riportati diminuzione della protrombina, aumento dell'INR e trattamento anticoagulante sbilanciato con conseguenti variazioni dei parametri emostatici (vedere paragrafo 4.4 e 4.5).

Patologie gastrointestinali

Sanguinamento rettale
Diverticolite
Pancreatite

Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Eruzioni bollose

Disturbi del sistema immunitario

Ipersensibilità (ad es. prurito, eruzione cutanea, orticaria, angioedema, broncospasmo e anafilassi)
Patologie epatobiliari

Colelitiasi
Epatite, che può essere grave

Patologie renali e urinarie

Nefropatia da ossalato



4.9-Sovradosaggio

Sono state studiate dosi singole di 800 mg di orlistat e dosi multiple fino a 400 mg tre volte al giorno per 15 giorni in soggetti normopeso e obesi senza la comparsa di effetti indesiderati significativi. Inoltre dosi di 240 mg tre volte al giorno sono state somministrate a pazienti obesi per 6 mesi. La maggioranza dei casi di sovradosaggio con orlistat ricevuti successivamente alla commercializzazione non ha riportato eventi avversi o ha riportato eventi avversi simili a quelli riportati con la dose raccomandata.
Nel caso si dovesse verificare un sovradosaggio significativo di orlistat, si raccomanda di tenere il paziente sotto osservazione per 24 ore. Sulla base degli studi clinici e di quelli sull'animale, tutti gli effetti sistemici attribuibili alle proprietà di inibizione delle lipasi da parte di orlistat dovrebbero essere rapidamente reversibili.

5-PROPRIETA' FARMACOLOGICHE

5.1-Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: farmaco contro l'obesità ad azione periferica, codice ATC: A08AB01.
Orlistat è un inibitore potente, specifico e ad azione prolungata delle lipasi gastrointestinali. Esercita la sua attività terapeutica nel lume dello stomaco e dell'intestino tenue formando un legame covalente con il sito attivo della serina delle lipasi gastriche e pancreatiche. L'enzima inattivato non è pertanto disponibile per idrolizzare ad acidi grassi liberi assorbibili e monogliceridi i grassi assunti con la dieta sotto forma di trigliceridi.
Negli studi di 2 anni e nello studio di 4 anni, sia ai pazienti trattati con orlistat sia a quelli trattati con placebo è stata associata una dieta ipocalorica al trattamento.
L'insieme dei dati derivanti da cinque studi della durata di 2 anni con orlistat e una dieta ipocalorica ha mostrato che il 37 % dei pazienti trattati con orlistat e il 19 % dei pazienti trattati con placebo hanno avuto una perdita di almeno il 5 % del loro peso corporeo basale dopo 12 settimane di trattamento. Di questi, il 49 % dei pazienti trattati con orlistat e il 40 % dei pazienti trattati con placebo hanno proseguito fino a perdere il 10 % o più del loro peso corporeo basale dopo un anno. Viceversa, tra i pazienti che non sono riusciti a perdere il 5 % del loro peso corporeo basale dopo 12 settimane di trattamento, solo il 5 % dei pazienti trattati con orlistat e il 2 % dei pazienti trattati con placebo hanno proseguito fino a perdere il 10 % o più del loro peso corporeo basale dopo un anno. Complessivamente, dopo un anno di trattamento, la percentuale dei pazienti che hanno perso il 10 % o più del loro peso corporeo è stata del 20 % nei pazienti che assumevano orlistat 120 mg rispetto all'8 % nei pazienti che assumevano placebo. La differenza media in perdita di peso tra il farmaco e il placebo è stata di 3,2 kg.
I dati provenienti dallo studio clinico XENDOS di 4 anni hanno mostrato che il 60 % dei pazienti trattati con orlistat e il 35 % dei pazienti trattati con placebo hanno avuto una perdita di almeno il 5 % del loro peso corporeo basale dopo 12 settimane di trattamento. Di questi, il 62 % dei pazienti trattati con orlistat e il 52 % dei pazienti trattati con placebo hanno proseguito fino a perdere il 10 % o più del loro peso corporeo basale dopo un anno. Viceversa, tra i pazienti che non sono riusciti a perdere il 5 % del loro peso corporeo basale dopo 12 settimane di trattamento, solo il 5 % dei pazienti trattati con orlistat e il 4 % dei pazienti trattati con placebo hanno proseguito fino a perdere il 10 % o più del loro peso corporeo basale dopo un anno. Dopo 1 anno di trattamento, il 41 % dei pazienti trattati con orlistat rispetto al 21 % dei pazienti trattati con placebo ha avuto una perdita di peso = 10 %, con una differenza media di 4,4 kg tra i due gruppi. Dopo 4 anni di trattamento il 21 % dei pazienti trattati con orlistat rispetto al 10 % dei pazienti trattati con placebo ha raggiunto una perdita di peso = 10 %, con una differenza media di 2,7 kg.
Un numero maggiore di pazienti, sia trattati con orlistat sia con placebo, ha avuto una perdita di peso corporeo basale di almeno il 5 % dopo 12 settimane o almeno il 10 % dopo un anno nello studio XENDOS rispetto ai cinque studi della durata di 2 anni. Il motivo di questa differenza è che i cinque studi della durata di 2 anni hanno incluso un periodo iniziale di 4 settimane di dieta e placebo durante il quale i pazienti hanno perso in media 2,6 kg prima di iniziare il trattamento.
I dati provenienti dallo studio clinico di 4 anni hanno inoltre suggerito che la perdita di peso ottenuta con orlistat ha ritardato lo sviluppo del diabete di tipo 2 durante lo studio (incidenze dei casi complessivi di diabete: 3,4 % nel gruppo trattato con orlistat rispetto al 5,4 % nel gruppo trattato con placebo). La grande maggioranza dei casi di diabete si è riscontrata nel sottogruppo di pazienti con una ridotta tolleranza al glucosio al basale, che rappresentava il 21 % dei pazienti randomizzati. Non è noto se questi risultati si traducano in benefici clinici a lungo termine.
I dati derivanti da quattro studi clinici della durata di un anno in pazienti obesi con diabete di tipo 2 non sufficientemente controllato con farmaci antidiabetici, hanno mostrato che la percentuale di soggetti che ha risposto alla terapia (= 10 % di perdita di peso corporeo) è stata dell'11,3 % con orlistat rispetto al 4,5 % con placebo. Nei pazienti trattati con orlistat la differenza media in perdita di peso rispetto al placebo è stata di 1,83 kg-3,06 kg e la differenza media nella riduzione dell'HbA1c rispetto al placebo è stata di 0,18 %-0,55 %. Non è stato dimostrato che l'effetto sull'HbA1c è indipendente dalla riduzione del peso.
In uno studio multicentrico (Stati Uniti, Canada), a gruppi paralleli, in doppio cieco e controllato con placebo, 539 pazienti adolescenti obesi sono stati randomizzati a ricevere 120 mg di orlistat (n=357) o placebo (n=182) tre volte al giorno in aggiunta ad una dieta ipocalorica ed esercizio fisico per 52 settimane. Entrambe le popolazioni hanno ricevuto supplementi multivitaminici. L'endpoint primario è stato il cambio dell'indice di massa corporea (BMI) dal momento iniziale alla fine dello studio.
I risultati sono stati significativamente superiori nel gruppo trattato con orlistat (differenza nel BMI di 0,86 kg/m2 a favore di orlistat). Il 9,5 % dei pazienti trattati con orlistat contro il 3,3 % dei pazienti trattati con placebo ha perso = 10 % del peso corporeo dopo 1 anno, con una differenza media di 2,6 kg tra i due gruppi. La differenza nasce soprattutto dal risultato ottenuto nel gruppo di pazienti con perdita di peso = 5 % dopo 12 settimane di trattamento con orlistat, pari al 19 % della popolazione iniziale. Gli eventi avversi sono stati generalmente simili a quelli osservati negli adulti. Tuttavia, si è avuto un aumento inspiegabile nell'incidenza delle fratture ossee (6 % contro 2,8 %, rispettivamente nel gruppo orlistat e nel gruppo placebo).

5.2-Proprietà farmacocinetiche

Assorbimento
Studi in volontari normopeso ed obesi hanno dimostrato che l'assorbimento di orlistat è minimo. Otto ore dopo la somministrazione orale di orlistat le concentrazioni plasmatiche di orlistat immodificato non sono state misurabili (< 5 ng/ml).
In generale, ai dosaggi terapeutici, il riscontro di orlistat immodificato nel plasma è stato occasionale ed in concentrazioni estremamente ridotte (< 10 ng/ml o 0,02 mmol), senza evidenza di accumulo, coerentemente con un assorbimento minimo.

Distribuzione
Il volume di distribuzione non può essere determinato poichè il farmaco viene assorbito in misura minima e non ha una farmacocinetica sistemica definita. In vitro orlistat è legato per oltre il 99 % alle proteine plasmatiche (le principali proteine di legame sono le lipoproteine e l'albumina). Orlistat si distribuisce in misura irrilevante negli eritrociti.

Metabolismo
Sulla base dei risultati nell'animale, è probabile che orlistat venga metabolizzato prevalentemente all'interno della parete gastrointestinale. In uno studio su pazienti obesi, due metaboliti principali, M1 (anello lattonico a 4 atomi idrolizzato) e M3 (M1 privo del gruppo N-formil leucina), determinano circa il 42 % della concentrazione totale plasmatica, relativa alla minima frazione della dose che viene assorbita a livello sistemico.
M1 ed M3 presentano un anello beta-lattamico aperto ed un'attività di inibizione delle lipasi estremamente debole (rispettivamente 1000 e 2500 volte inferiore all'orlistat). In considerazione di questa ridotta capacità di inibizione e dei ridotti livelli plasmatici ai dosaggi terapeutici (in media rispettivamente 26 ng/ml e 108 ng/ml), si ritiene che questi metaboliti non abbiano attività farmacologica valutabile.

Eliminazione
Studi in soggetti normopeso ed obesi hanno dimostrato che l'escrezione nelle feci di farmaco non assorbito è la principale via di eliminazione. Circa il 97 % della dose somministrata è risultato escreto nelle feci e l'83 % di essa sotto forma di orlistat immodificato.
L'escrezione cumulativa renale di tutti i composti correlati ad orlistat è risultata inferiore al 2 % della dose somministrata. Il periodo necessario per raggiungere l'escrezione completa (fecale più urinaria) è stato di 3-5 giorni. L'eliminazione di orlistat sembra essere simile nei volontari normopeso ed obesi. Orlistat, M1 ed M3 sono tutti soggetti ad escrezione biliare.

5.3-Dati preclinici di sicurezza
I dati non-clinici non rivelano rischi particolari per l'uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità, potenziale cancerogeno, tossicità riproduttiva.
In studi riproduttivi condotti sugli animali non è stato osservato nessun effetto teratogeno. In assenza di un effetto teratogeno negli animali, non è prevista alcuna malformazione nell'uomo. Finora i principi attivi che causano malformazioni nell'uomo sono risultati teratogeni negli animali quando sono stati condotti, in modo opportuno, studi nelle due specie.

6-INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

6.1-Lista degli eccipienti
Contenuto della capsula:
cellulosa microcristallina (E460)
sodio amido glicolato
povidone (E1201)
sodio laurilsolfato
talco

Opercoli della capsula:
gelatina
indigotina (E132)
titanio diossido (E171)
inchiostro da stampa per uso alimentare (ossido di ferro nero, ammonio idrossido, potassio idrossido, lacca).

6.2-Incompatibilità
Non pertinente.

6.3-Validità
3 anni.

6.4-Speciali precauzioni per la conservazione
Blister: non conservare a temperatura superiore ai 25 °C. Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dall'umidità.
Flaconi: non conservare a temperatura superiore ai 30 °C. Tenere il contenitore ben chiuso per tenerlo al riparo dall'umidità.

6.5-Natura e contenuto del contenitore

Blister in PVC/PE/PVDC contenenti 21, 42 e 84 capsule rigide.
Flaconi in vetro con essiccante contenenti 21, 42 e 84 capsule rigide.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6-Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Nessuna istruzione particolare.

7-TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

ROCHE REGISTRATION Limited
6 Falcon Way - Shire Park
Welwyn Garden City - AL7 1TW (Regno Unito)

8-NUMERO DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

EU/1/98/071/001-006

9-DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE

Data della prima autorizzazione: 29 Luglio 1998
Data dell'ultimo rinnovo: 29 Luglio 2008

10-DATA DI (PARZIALE) REVISIONE DEL TESTO

Marzo 2009.

APPENDICE 6 - IL GRAFICO DEL MANTENIMENTO


Tratto con il permesso dell’editore da Dalle Grave R. Perdere peso con il tuo medico. Verona: Positive Press; 2009

 

APPENDICE 7 - ELENCO DEI PRINCIPALI CENTRI DI RIABILITAZIONE RESIDENZIALE

IRCCS – Istituto Scientifico San Giuseppe

Via Cadorna, 90
28824 Piancavallo (VB)
Tel. 0323 514111
info@auxologico.it

Casa di Cura Villa Garda
Via Monte Baldo, 89
37016 Garda (VR)
Tel. 045 6208611

Casa di Cura Villa Pini D’ABRUZZO
Via Frentani, 228
66100 Chieti (CH)
Tel. 0871 3430
www.villapini.it

IRC - Villa delle Querce
Via delle Vigne, 19
00040 Nemi (RM)
06 936581
info@icr-villadellequerce.it


Villa Pineta
Via Gaiato 127
41020 Gaiato Pavullo nel Frignano
Modena
Tel. 0536.42039
Fax 0536.42190
info@villapineta.it

Ospedale Valdese di Torino
UOA di Dietetica e Nutrizione Clinica
Viaia Silvio Pellico, 19
10125 Torino
Tel.011- 6540346 - 011 -6540326
Fax 011- 6540236
www.oevto.it


Villa Esperia • Casa di Cura di riabilitazione specialistica
Salice Terme
Riabilitazione Nutrizionale e psico-motoria dell’Obesità ...
tel. 0383 945215
fax 0383/91209

SOLATRIX SPA Casa di cura polispecialistica
Via Bellini, 11
38068 ROVERETO (TN)
Tel. 0464.491111
Fax 0464.491345
info@casadicurasolatrix.it


APPENDICE 8 - SCHEDA PER LA VALUTAZIONE DELLA APPROPRIATEZZA AL RICOVERO
PRESSO STRUTTURE ACCREDITATE DI RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE*

dati identificativi del Paziente  
COGNOME E NOME
DATA DI NASCITA

Pazienti con obesità che hanno fallito due o più trattamenti ambulatoriali idonei per la cura dell'obesità negli ultimi cinque anni

Pazienti con Indice di Massa Corporea (IMC) = 40 kg/m2
Pazienti con Indice di Massa Corporea (IMC) = 35 kg/m2
Pazienti con IMC = 30 kg/m2 associato a:
          • Diabete
          • Sindrome metabolica
          • Due o più fattori di rischio cardiovascolari secondo le indicazioni dell'ATP III
          • OSAS
          • Grave osteoartrosi che richiede potenzialmente un intervento di protesi
          • Malattie cardiovascolari
          • Disturbo da alimentazione incontrollata
 
esito della verifica
il Paziente

è rinviato al Medico di Medicina Generale non sussistendo le condizioni per l'accesso all'Unità Operativa in alcuno dei setting di cura offerti

é indicato al trattamento di  
in regime
di ricovero ordinario
 
di day hospital
 
ambulatoriale


* Centro di Riabilitazione Nutrizionale Villa Pini d’Abruzo – Chieti;
  Centro di Riabilitazione Nutrizionale Villa Garda – Garda (VR);
  Centro Auxologico Italiano- Piancavallo (VB).

APPENDICE 9 - 16-17 RIABILITAZIONE INTENSIVA RESIDENZIALE

La riabilitazione intensiva (residenziale o in Day Hospital Riabilitativo) rappresenta, laddove presente sul territorio nazionale (Appendice 7) un nodo cruciale nella rete assistenziale del paziente obeso quando:
• si sia verificato il fallimento di almeno 2 trattamenti ambulatoriali per l’obesità
• il livello di gravità e comorbilità medica e/o psichiatrica (anche per la presenza di BED o DANAS) dell’obesità è elevato
• l’impatto sulla disabilità e sulla qualità di vita del paziente è pesante
• gli interventi da mettere in atto diventano numerosi ed è opportuno, per ragioni sia cliniche che economiche, concentrarli in tempi relativamente brevi secondo un progetto coordinato (case management) (Linee Guida del Ministero della Sanità per le attività di Riabilitazione - GU 30 maggio 1998, n° 124)

Nell’Appendice 8 viene proposto un modello di Scheda utilizzata presso strutture accreditate di Riabilitazione Nutrizionale per la valutazione della appropriatezza al ricovero.
La compilazione di questo modulo è a cura del MMG o dello Specialista richiede l’intervento di una riabilitazione intensiva di tipo residenziale


APPENDICE 10 - 16-17 TERAPIA CHIRURGICA

Allo stato attuale, la chirurgia bariatrica rappresenta il trattamento più efficace dell’obesità in soggetti che non siano riusciti a raggiungere o mantenere un adeguato calo ponderale con trattamenti medici.

Gli interventi di chirurgia bariatrica, sono indicati in soggetti:
• di età compresa tra i 18 e i 62 anni circa
• con ICM maggiore o uguale a 40 kg/m2
• con ICM compreso tra 35 e 39,9 kg/m2 in presenza di comorbilità che, presumibilmente, possono migliorare o guarire a seguito della notevole perdita di peso ottenibile con l’intervento (malattie del metabolismo, patologie cardiorespiratorie, gravi malattie articolari, gravi problemi psicologici, ecc.)
• con almeno un fallimento di un corretto trattamento medico (mancato o insufficiente calo ponderale; scarso o mancato mantenimento a lungo termine del calo di peso)

Le controindicazioni sono:
• assenza di un periodo di trattamento medico verificabile
• paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up
• disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo
  dedicato (a meno che non vi siano diverse, specifiche e documentate indicazioni da parte dei suddetti componenti del team)
• alcolismo e tossicodipendenza
• malattie correlate a ridotta aspettativa di vita
• pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale
• rischio operatorio elevato

In questi casi è opportuna valutare l’invio del paziente presso un centro di Riabilitazione Intensiva Residenziale.

APPENDICE 11 - PIRAMIDE DELL'ATTIVITA' MOTORIA





APPENDICE 12 - MINUTI DI ATTIVITÀ CONTINUA NECESSARI PER CONSUMARE 300 KCAL. IN BASE ALLA MASSA CORPOREA

 

 Massa corporea (kg)

 

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

105

110

115

 Tipo di esercizio

 Ciclismo Amatoriale

Cyclette

66

61

57

53

50

47

44

42

40

38

36

33

32

All'aperto

83

76

71

66

62

58

55

52

50

47

45

41

40

 Passeggiare (velocità)

 

3 Km/h

110

102

94

88

83

78

73

70

66

63

60

55

53

5 Km/h

94

87

81

76

71

67

63

60

57

54

52

47

45

6 Km/h

83

76

71

66

62

58

55

52

50

47

45

41

40

 Nuotare lentamente

83

76

71

66

62

58

55

52

50

47

45

41

40

 Nuoto veloce

41

38

35

33

31

29

28

26

25

24

23

21

20

 Yoga

83

76

71

66

62

58

55

52

50

47

45

41

40

 Esercizi con i pesi

55

51

47

44

41

39

37

35

33

31

30

28

26

 Danza

 

aerobica

55

51

47

44

41

39

37

35

33

31

30

28

26

moderna

66

61

57

53

50

47

44

42

40

38

36

33

32

Ballo in sala veloce

60

56

52

48

45

42

40

38

36

34

33

30

29

Ballo in sala lento

11

102

94

88

83

78

73

70

66

63

60

55

53

Attività motoria quotidiana

 

 Golf (passeggiata)

73

68

63

59

55

52

49

46

44

42

40

37

35

 Giardinaggio

83

76

61

66

62

58

55

52

50

47

45

41

40

 Falciare il prato

 

Falciatrice a spinta

73

68

63

59

55

52

49

46

44

42

40

37

35

Falciatrice a motore

132

122

113

106

99

93

88

84

79

76

72

66

63

 Faccende domestiche

132

122

113

106

99

93

88

84

79

76

72

66

63