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L'ALIMENTAZIONE NEL PAZIENTE IN TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE ORALE. Sono circa 400-500.000 i pazienti attualmente in TAO, in Italia, con un incremento considerevole, negli ultimi dieci anni, in parte dovuto alla creazione dei centri di sorveglianza e allo sviluppo tecnico ed informatico (strumenti di controllo ambulatoriale dell'INR; programmi informatici di controllo e programmazione della terapia ); in parte ad un rinnovato interesse da parte degli operatori sanitari, ad una maggiore applicazione-dedizione, anche dei medici di famiglia che annoverano, tra i propri pazienti, diversi anticoagulati; in parte per un aumento delle indicazioni per i trattamenti con TAO a lungo termine ( o per tutta la vita). Ci sono pazienti, poi, con una certa scolarità, che intendono, opportunamente formati, controllarsi a casa l'INR (con i coagulometri portatili, sempre più affidabili), o, addirittura, come succede in Germania, riuscire anche a modificare il dosaggio dell'anticoagulante, in base ai valori di INR ottenuti (self- management). Per tutti questi pazienti, comunque, è necessaria una informazione precisa e documentale, nel senso che devono avere un diario con i consigli e le raccomandazioni necessarie per il proprio trattamento: è molto importante! L'informazione e l'educazione del paziente (e della famiglia) è il passo decisivo per una corretta terapia. Tra le cose che devono sapere, una riguarda l'alimentazione. Infatti sappiamo che il warfarin (il farmaco più usato nella TAO), inibisce la formazione dei vari fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti ( fattori II, VII, IX, X della coagulazione e le proteine anticoagulanti C e S, mediante l'inibizione competitiva dell'enzima epossido reduttasi ); tale farmaco subisce moltissime interazioni con altre sostanze, che ne modificano la disponibilità, variandone, quindi, l'azione, sia nel senso di una inibizione che di un potenziamento (come avviene più spesso), ed una di queste sostanze, che poi è anche il suo antidoto, è proprio la vitamina K, che può essere contenuta in molti alimenti. Bisogna raccomandare al paziente di non modificare drasticamente le proprie abitudini alimentari, anche perché difficilmente con la semplice e normale alimentazione si potrà correre il rischio di interferire con la TAO ( magari qualche problema in più potrà esserci in caso di febbre o diarrea, per esempio, o in pazienti con malattie pancreatiche, biliari o intestinali con malassorbimento), anzi dovrà assumere della vitamina K con la dieta, senza superare un apporto giornaliero di 200-300 microgrammi , evitandone quelle variazioni significative, che possono provocare una fluttuazione dell'INR. La vitamina K, una volta assorbita, viene rapidamente metabolizzata ed escreta (il 70% in pochi giorni !). "Per questo qualsiasi alterazione della digestione/assorbimento dei lipidi, o qualsiasi limitazione nel loro apporto alimentare conduce, con discreta rapidità, ad una carenza almeno sub-clinica". La vitamina K sembra svolgere un ruolo anche nell'osteogenesi, per cui un suo deficit potrebbe influire negativamente sul metabolismo osseo. Ai pazienti si potrebbe fornire un elenco di prodotti alimentari, con l'indicazione della quantità di vitamina K, in essi contenuta, per ogni 100 grammi di prodotto, ed espressa in microgrammi ( Tabella 1 ). Questa consapevolezza li rende più tranquilli e sicuri, a tavola, e nella loro quotidianità, risolvendogli il problema di dover interrogare, spesso, il proprio medico su cosa mangiare. In conclusione si deve ricordare che circa il 10-20% degli italiani farebbe uso di sostanze a base di erbe, con la convinzione, assolutamente falsa, che esse siano innocue. "ANCHE LE ERBE MEDICINALI E LE PREPARAZIONI ERBORISTICHE POSSONO PROVOCARE EFFETTI INDESIDERATI, SPESSO GRAVI E LETALI" in pazienti in TAO. Manca un controllo prescrittivo e non sempre sono testati con metodologie scientifiche. Alcune erbe interagiscono con il sistema dei citocromi o interessano il sistema di trasporto che fa capo alla glicoproteina-P (che agisce come sistema di trasporto intra ed extracellulare di molti farmaci). La tabella 2 è indicativa delle interazioni ad oggi note tra i fitoterapici più comuni e gli anticoagulanti orali. Tale tabella non può e non deve essere considerata esaustiva, ma serve come esempio per allertarci ogni volta che un nostro paziente in TAO assuma un fitoterapico, adoperandoci per la necessaria sorveglianza. Tabella 1
(Tratto dalle raccomandazioni, per una buona TAO, del reparto di Cardiologia riabilitativa di Chieti) Tabella 2
PATOLOGIE INTERESSATE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE
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