DIETOTERAPIA NEL DIABETE MELLITO TIPO 2

La terapia dietetica è il cardine del trattamento del paziente diabetico ed in molti pazienti con Diabete Mellito Tipo 2 può da sola permettere un buon controllo metabolico della malattia.
Si deve premettere che non esiste uno schema dietetico che possa essere valido ed, ancora più importante, accettato da tutti i pazienti diabetici; pertanto sarà compito del medico, con la collaborazione attiva del paziente, personalizzare la dieta tenendo conto dell'età del paziente, della sua attività lavorativa, delle abitudini di vita, delle preferenze alimentari e delle eventuali malattie associate.

Anche se il trattamento dietetico del paziente in sovrappeso o obeso merita un capitolo a parte, il raggiungimento ed, ancora più importante, il mantenimento di un peso corporeo adeguato sono un obiettivo strategico di primaria importanza nel controllo della malattia diabetica.

FABBISOGNO CALORICO
Nel compilare una dieta per un paziente normopeso si deve prima di tutto considerare il suo fabbisogno energetico; per poterlo stabilire si deve in prima istanza calcolare il suo Metabolismo Basale: anche se vi sono metodi molto precisi ma sofisticati e di difficile utilizzo, nella pratica clinica può essere più agevole utilizzare delle tabelle che in base al sesso, età e peso corporeo, danno un'idea attendibile del valore: basta moltiplicare il peso corporeo del paziente per il coefficiente riportato ed aggiungere la costante indicata.

Si deve poi aggiungere al Metabolismo Basale l'energia occorrente per tutte le altre attività dell'individuo; anche qui nella pratica clinica può essere agevole utilizzare tabelle che permettono di moltiplicare il valore del Metabolismo Basale per la costante relativa al livello di attività fisica svolta dall'individuo.

Le calorie giornaliere così calcolate si devono poi suddividere per i pasti da effettuare nella giornata (almeno tre pasti: Colazione 20%; Pranzo 40%; Cena 40%). Quando è possibile, e specialmente quando il paziente è in terapia insulinica, si debbono aggiungere nella suddivisione delle calorie totali, ai tre pasti principali anche due o tre spuntini.

CARBOIDRATI
Il concetto che i carboidrati debbano essere ridotti è ormai superato (negli anni '70 si diceva che dovevano costituire meno dal 40% delle calorie totali): oggi si ritiene che la dieta del paziente diabetico debba essere iperglicidica: la dieta a basso contenuto di glucidi portava infatti spesso ad un incremento nel consumo dei grassi (specialmente quelli saturi) con un aumento del rischio cardiovascolare, o delle proteine con un carico renale importante. Nelle ultime raccomandazioni la quota dei Carboidrati è stata elevata al 60%; è tuttavia necessario che l'aumento della quota di carboidrati sia effettuato utilizzando alimenti con basso Indice Glicemico e/o ricchi di fibre.

L'Indice Glicemico valuta la risposta glicemica di un determinato alimento rapportandola ad un alimento di riferimento: rappresenta quindi la risposta glicemica ad un alimento espressa come percentuale della risposta glicemica dell'alimento di riferimento (Es: il pane).

Indice Glicemico = (area glicemica incrementale dell'alimento / area glicemica incrementale del pane) x 100.

Vi sono però alcuni problemi da considerare: vi è un'ampia variabilità interindividuale nella risposta glicemica agli alimenti per cui il valore dell'Indice Glicemico di uno stesso alimento può variare da individuo ad individuo. Inoltre mancano studi che valutino a lungo termine i benefici di diete compilate basandosi sull'Indice Glicemico: pertanto allo stato attuale è consigliabile utilizzare senz'altro alimenti con basso Indice Glicemico, ma è ancora prematuro formulare una dieta basandosi solo su questo parametro.

SACCAROSIO
Nella dieta del paziente con diabete il saccarosio (comune zucchero da cucina) è stato sempre sconsigliato. L'introduzione dell'Indice Glicemico ha in parte attenuato questa diffidenza: infatti il suo Indice Glicemico non è molto differente da quello del pane. Numerosi studi hanno dimostrato che, nell'ambito di una dieta ricca di fibre, la sostituzione di alimenti ad alto Indice Glicemico con il saccarosio non peggiorava il compenso metabolico; inoltre, spesso i pazienti già lo assumono volontariamente o involontariamente, ed il permesso di assumerne ufficialmente piccole quantità può, in alcuni casi, contribuire a migliorare l'adesione del paziente alla dieta.

Attualmente quindi si può consentire il consumo di piccole quantità di saccarosio (fino a 30gr/die), ma solo in pazienti normopeso, in buon compenso glicemico, non ipertrigliceridemici e sempre nell'ambito di una dieta ad alto contenuto di carboidrati e ricca di fibre. Le bibite contenenti glucosio o saccarosio sono invece da sconsigliare.

DOLCIFICANTI
Si possono suddividere in:

•  Naturali: oltre al Saccarosio ed al Glucosio, i più importanti sono il Fruttosio, lo Xilitolo, il Sorbitolo ed il Mannitolo; hanno tutti lo stesso potere calorico del glucosio (4Kca/gr), anche se il loro potere dolcificante più accentuato consente di utilizzarli a dosi inferiori. Il Fruttosio produce dunque una risposta glicemica più bassa del saccarosio e del glucosio, ma può indurre un peggioramento del compenso glicemico ed aumentare i Trigliceridi. Gli altri dolcificanti citati hanno invece effetti minimi sulla glicemia ma, se usati ad alte dosi, causano diarrea osmotica.

•  Sintetici: sono la Saccarina, l'Aspartame, il Ciclamato e l'Acesulfame; sono praticamente acalorici e vanno quindi certamente preferiti nella dieta del paziente diabetico. Anche se per alcuni di loro è stata i passato è stata avanzata più volte l'ipotesi che potessero essere cancerogeni, nelle dose utilizzate nella pratica clinica non è mai stato dimostrato nessun aumento del rischio di cancro, e quindi si possono utilizzare tranquillamente.

Esistono in commercio numerosi prodotti definiti “dolci per diabetici”: in essi però sono contenuti dolcificanti che apportano la stessa quantità di energia del saccarosio e sono spesso comunque ricchi di grassi e quindi ipercalorici, inoltre spesso sono anche più costosi: vanno pertanto sconsiglianti, anche perché possono indurre nel paziente il concetto che, essendo a loro dedicati, possono essere assunti liberamente anche in elevate quantità.

PROTEINE
I livelli di consumo delle proteine nel paziente con diabete non si discostano da quelli consigliati per la popolazione generale: 0.8gr/Kg di peso ideale al giorno. In realtà questo valore viene difficilmente rispettato nel Nostro Paese; pertanto, considerando anche l'apporto di proteine vegetali, si può arrivare anche fino ad un massimo di 1,2gr/Kg/die, che però andrà ridotto in caso di nefropatia o microalbuminuria.

GRASSI
Deve essere posta particolare attenzione sia alla quantità che alla qualità dei grassi alimentari da consigliare al paziente con diabete mellito per la sua ben nota predisposizione all'arteriosclerosi.

•  Essendo i Grassi Saturi ed il Colesterolo ( contenuti principalmente nel burro, panna, formaggi ed insaccati ) le componenti più aterogene della dieta, la loro riduzione deve rappresentare il cardine della dieta per il diabetico : meno del 10% delle calorie totali per i Grassi saturi e meno di 300mg/die per il Colesterolo.

•  Anche i grassi polinsaturi del tipo ?6 ( contenuti principalmente negli oli di girasole, mais ) va tenuto sotto controllo e non dovrebbe superare il 10% delle calorie totali, visto che quantità superiori poterebbero all'ossidazione delle LDL ed alla riduzione delle HDL peggiorando quindi il profilo aterogeno della dieta.

•  L'altra classe di grassi polinsatutri è di tipo ?3 ( contenuti principalmente nel pesce e nell'olio di pesce ) ed è stato ormai chiaramente dimostrato che invece riducono il rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici: pertanto il consumo di 2-3 porzioni di pesce alla settimana con la dieta va consigliato, mentre l'uso di preparati farmaceutici contenenti olio di pesce è da limitare ai soli soggetti ipertrigliceridemici o con cardiopatia ischemica.

•  Negli ultimi anni hanno assunto un ruolo sempre più importante i grassi monosaturi con configurazione cis come l'acido oleico ( contenuto principalmente nell'olio d'oliva ); possono essere infatti consumati senza particolari restrizioni in quanto riducono i livelli di Colesterolo senza ridurre il Colesterolo HDL, non peggiorano il compenso glicemico, anzi sembrano migliorare l'insulino-resistenza. L'unico loro problema è che, essendo grassi, sono ipercalorici; la loro quota è inversamente correlata alla quota dei carboidrati e può raggiungere il 25% dell'energia totale in caso di diete a basso contenuto in carboidrati.

FIBRE VEGETALI
Possono essere suddivise in:

•  Idrosolubili: (la pectina, le gomme come il glucomannano, le mucillagini ed alcune emicellulose) sono contenute principalmente nei legumi (fagioli, piselli, ceci, lenticchie, fave), nella frutta (mele, agrumi, nespole, pere, prugne, albicocche) ed in alcuni tipi di ortaggi (carciofi, carote, melanzane, broccoli, funghi, cavolfiori); hanno capacità di formare soluzioni vischiose a livello intestinale.

•  Non idrosolubili: (la cellulosa, la lignina ed alcune emicellulose) sono contenute prevalentemente nei cereali integrali e negli ortaggi ed aumentano la massa fecale.

Gli effetti metabolici sono estremamente positivi e si possono così riassumere:

•  le fibre Idrosolubili sono in grado di ridurre la Glicemia post-prandiale ed il Colesterolo;

•  le fibre non Idrosolubili accelerano il transito intestinale, ma hanno scarsi effetti metabolici.

La dieta ricca di fibre è metabolicamente attiva soprattutto se si fa uso di alimenti naturalmente ricchi in fibre; la loro quantità deve essere direttamente proporzionale alla quantità di carboidrati presenti nel pasto: mediamente sono consigliati 35-40gr di fibre al dì, prevalentemente idrosolubili.

VITAMINE E SALI MINERALI
La loro assunzione non si differenzia da quella consigliata per la popolazione generale ed è in particolar modo consigliabile raccomandare di assumere un'adeguata quantità di alimenti ricchi di sostanze antiossidanti (tocoferoli, carotenoidi, Vitamina C, ecc...) come la frutta, la verdura e l'olio d'oliva.

Particolare attenzione va posta invece per il sodio, specialmente per i soggetti con ipertensione arteriosa e/o scompenso cardiaco: in questi soggetti la quantità giornaliera non dovrebbe superare i 3gr. Negli altri casi si potrà arrivare fino a 6gr di sale al giorno.

ALCOOL
Va applicata la stessa cautela che vale per la popolazione generale: va sconsigliato in caso di obesità, ipertrigliceridemia ed epatopatie. Negl'altri soggetti, se hanno un buon compenso metabolico, un piccolo apporto di alcool (fino a 40gr/die), specie sotto forma di vino (circa 1-2 bicchieri da tavola al dì) è consentito. In queste quantità infatti l'alcool ha effetto protettivo nei confronti delle malattie cerebrovascolari.

Va ricordato che l'alcool, specie se assunto a digiuno, può scatenare o aggravare crisi ipoglicemiche in pazienti in trattamento con Sulfaniluree o Insulina.

Guida per una selezione adeguata degli alimenti da utilizzare nella dieta per il paziente diabetico

Tratto e modificato da:
“Il diabete Mellito: Guida pratica alla diagnosi ed al trattamento” – Società Italiana Diabetologia (SID) – G.Pagano.

a cura di:
Andrea PIZZINI Medico di Famiglia – TORINO