VALUTAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NELL’ANZIANO
Gli elementi fondamentali dell'assessment dello stato nutrizionale nell'anziano si basano su:
- VALUTAZIONE DELLO STATO MENTALE
a) funzioni cognitive
b) affettività
- ANAMNESI
- ESAME FISICO OBIETTIVO
- DATI ANTROPOMETRICI
- PARAMETRI BIOUMORALI
- PARAMETRI FUNZIONALI
I principi valutativi cui affidarsi devono prevedere test semplici, non dispendiosi in termini di tempo e praticabili nell'ambulatorio del MMG; evitando quelli che mancano di sicuri parametri di riferimento, oppure sono difficilmente applicabili ad anziani.
VALUTAZIONE DELLO STATO MENTALE
Lo stato mentale del paziente anziano potrà essere valutato tramite alcuni test più o meno facili da eseguire nello studio stesso del MMG eventualmente sottoponendoli al paziente in sala d’attesa, se dotato di capacità autonome, o aiutandoli durante la visita.
Si potrà in tal modo valutare:
- FUNZIONI COGNITIVE
- DIAGNOSI DI INVOLUZIONE A TIPO DEMENZA.
Il test considerato tra i più utili e tra più semplici da usare, risulta essere il “Mini mental test examination”. (abbreviato in MMSE, il cui punteggio minimo è 0 mentre il massimo è 30. Un punteggio inferiore a 24 indica solitamente una compromissione delle funzioni cognitive anche se il test è fortemente influenzato dal livello di scolarità dell’individuo.
Rifer. Bibl. “Studio normativo nella popolazione anziana italiana del Mini Mental State Examination.” E.Magni, G.Binetti, A.Bianchetti, R.Rozzini, M.Trabucchi European Journal of Neurology 3:1-5, 1996 )
ANAMNESI GENERALE
Per quanto riguarda l’anamnesi se i test precedentemente trattati mettono in evidenza evidenti deficit delle capacità intellettive dell’anziano sarà necessario ricorrere alla presenza ed all’aiuto di un parente o conoscente o del personale di assistenza in caso sia ricoverato in struttura protetta.
ANAMNESI NUTRIZIONALE
Si effettua utilizzando il cosiddetto ricordo dei cibi assunti dal Paziente rispettivamente negli ultimi tre giorni o nelle ultime 24 ore; in alternativa si consiglia il Paziente o un suo familiare di tenere un diario di 3 – 5 gg di alimentazione ed abitudini fisiologiche.
ESAME OBIETTIVO
Fondamentale risulta nella valutazione dello stato nutrizionale l’esame fisico del Paziente malnutrito.
Lo scopo è cercare di focalizzare le cause della perdita di peso e di valutare quantitativamente e qualitativamente le modificazioni intervenute e le carenze raggiunte.
In tale studio è bene definire le tappe di studio che si vogliono seguire:
DATI ANTROPOMETRICI
• PESO IDEALE
Questo può essere ottenuto attraverso la classica formula di Lorentz
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Peso ideale= |
h ( cm ) – 100 – |
h ( cm ) – 150 |
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[ con x che è = a 2 per le donne e 4 per gli uomini].
Nel caso di riduzione del peso corporeo pari al 20% viene definita una modesta diminuzione calorica proteica
• BMI
La misura del peso in rapporto all'altezza (definito indice di massa corporea o Body Mass Index ) risulta un buon indice di grasso corporeo e si calcola così:
BMI = PESO (Kg) / ALTEZZA 2 (metri)
PLICHE CUTANEE E CIRCONFERENZA DEL BRACCIO
Metodiche antropometriche che tendono in primo luogo a valutare l'assetto costituzionale del soggetto ( longilineo, brachitipo, ecc.)
Dalla circonferenza del braccio e la determinazione dalle pliche cutanee possiamo ottenere degli indicatori della massa muscolare come:
• Circonferenza muscolare
• L'area muscolare del braccio In questo modo la massa magra può essere calcolata in rapporto alla circonferenza muscolare o all'area muscolare del braccio. Invece la massa corporea può essere ricavata dalle pieghe sottocutanee
( bicipitale, tricipitale, ecc…)
La metodica per la valutazione della malnutrizione, ancora clinicamente silente, utilizza i cosiddetti criteri BIOLOGICI, di cui solo una piccola parte sono facilmente eseguibili e non richiedono costi particolarmente elevati.
Il test per la valutazione della MASSA MAGRA sfrutta il valore della creatinina urinaria nelle 24 h rapportata all'altezza.
Tale valutazione espressa in mg/cm può anche essere eseguita come: MASSA MAGRA = (KG) = 21+21,5X (gr creatina nelle 24 h). Indici ben più importanti e facilmente eseguibili sono :
ALBUMINEMIA : proteina con emivita di circa 20 giorni ed un pool extravascolare ampio ( 4-5 g/ kg di peso corporeo ); questo la rende non molto sensibile a variazioni acute dello stato nutrizionale, ma espressione di una malnutrizione severa per valori al di sotto della norma. Le patologie che influenzano tale valore soTRANSFERRINAno l'insufficienza epatocellulare , le nefropatie, gli stati infettivi e i malassorbimenti.
: beta-globulina che interviene nel processo di trasporto del ferro. Ha un'emivita breve ( 8 giorni ) per cui risulta un indice più sensibile di malnutrizione rispeso all'albumina. Pouò risultare elevata in caso di carenza marziale, malnutrizione, infezioni e alterato stato di idratazione.
PREALBUMINA : legata alla tiroxina (TBPA ) ha un'emivita di 2 giorni ed è sensibile all'apporto energetico e proteico. I livelli di tale proteina si alterano in corso di epatopatie e malattie infettive.
PROTEINE PLASMATICHE AD EMIVITA BREVE :
(retinol binding protein, tiroxin binding pre-albumin, e transferrina ) sono più sensibili dell'albumina alla carenza alimentare e rispondono in maniera più rapida alla rialimentazione.
INDICI FUNZIONALI Da un punto di vista funzionale per organi ed apparati la malnutrizione può alterare alcuni sistemi fondamentali:
• Sistema immunitario
• Sistema muscolo-scheletrico
• Sistema respiratorio
• Capacità psico-intellettiva
Il sistema immunitario è quello più compromesso
soprattutto nella risposta immunitaria ritardata in cui si riducono i livelli di T – linfociti circolanti ed in particolare la sottopopolazione dei “ T – helper “. Risulta inoltre ridotta la capacità fagocitarla dei granulociti neutrofili.
La valutazione dello stato nutrizionale attraverso i test di immunocompetenza può avvenire con i seguenti test:
• Conta totale dei linfociti (con deficienza immunitara con valori inferiori a 1250);
• Frazione C3 del complemento : bassi livelli sono indicativi di riduzione della sintesi proteica.
Le prove di funzionalità muscolare consistono in:
• Dinamometria per la valutazione della muscolatura scheletrica in vari distretti come la mano, gli arti superiori e quelli inferiori.
• Prove di funzionalità respiratoria ( per lo studio della muscolatura toracica )
Per la valutazione dello stato nutrizionale si può ricorrere ad uno strumento utile e validato come il ” MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT” ( Ref.: Guigoz Y, Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement #2:15-59.)
Indici antropometrici
1. Indice di massa corporea ( IMC, peso /altezza2 in kg /m2 ) |
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< 19 ( 0 )
tra 19 e <21 ( 1 )
tra 21 e <23 ( 2 )
uguale o superiore a 23 ( 3 ) |
| 2. Circonferenza del braccio in cm |
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< 21 ( 0 )
tra 21 e 22 ( 0,5 )
22 ( 1 ) |
| 3. Circonferenza del polpaccio in cm |
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< 31 ( 0 )
uguale o superiore a 31 ( 1 ) |
| 4. Perdita recente di peso ( da 3 mesi ) |
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di 3 kg ( 0 )
non sa ( 1 )
da 1 a 3 kg ( 2 )
nessuna ( 3 ) |
Valutazione globale
5. Il paziente autonomo nel proprio domicilio |
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no ( 0 )
si ( 1 ) |
| 6. Il paziente prende più di 3 farmaci? |
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No (1)
si (0 ) |
| 7. Ha avuto una malattia acuta o /e stress psicologici negli ultimi 3 mesi ? |
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No ( 1 )
si ( 0 ) |
| 8. Presenta ulcere da pressione? |
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No ( 1 )
si ( 0 ) |
| 9. Com'è la sua mobilità? |
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dal letto alla poltrona ( 0 )
autonoma nel proprio domicilio ( 1 )
esce di casa ( 2 ) |
| 10. Ha disturbi neuro - psicologici? |
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demenza severa o depressione ( 0 )
demenza lieve ( 1 )
nessun disturbo ( 2 ) |
Indici dietetici
11. Quanti pasti completi fa il paziente in un giorno? |
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Un pasto ( 0 )
due pasti ( 1 )
tre pasti ( 2 ) |
12. Consuma latticini almeno una volta al giorno?
Consuma uova o legumi una volta a settimana?
Consuma carne, pesce, pollame, almeno una volta al giorno?
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Nessuna o una risposta affermativa ( 0 )
due risposte affermative ( 0.5 )
tre risposte affermative ( 1 )
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| 13. Consuma 2 o più porzioni di frutta o verdura almeno una volta al giorno? |
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No ( 0 )
si ( 1 ) |
14. Manifesta una perdita dell'appetito?
Ha mangiato meno nel corso degli
ultimi tre mesi per carenza di appetito, disturbi digestivi, difficoltà di
masticazione o deglutizione? |
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Anoressia grave ( 0 )
Anoressia moderata ( 1 )
Appetito normale ( 2 )
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15. Quanti bicchieri di bevande assume al giorno ? |
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meno di 3 bicchieri al giorno ( 0 )
da 3 a 5 bicchieri ( 0.5 )
+ di 5 bicchieri ( 1 )
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16. E' capace di alimentarsi da solo? |
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necessita assistenza ( 0 )
si alimenta da solo ma con difficoltà ( 1 )
si alimenta da solo senza difficoltà (2)
Valutazione soggettiva
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| 17. Il paziente si considera ben nutrito? |
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Malnutrizione grave ( 0 )
non sa o malnutrizione moderata ( 1 )
nessun disturbo nutrizionale ( 2 ) |
| 18. Il Paziente si reputa in migliore o peggiore salute rispetto alla maggior parte degli anziani della sua età? |
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Peggiore ( 0 )
non sa ( 0.5 )
analoga ( 1 )
migliore ( 2 ) |
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TOTALE CONTEGGIO
• uguale o maggiore 24 punti : stato nutrizionale soddisfacente;
• tra 17 e 23.5 punti rischio di malnutrizione;
meno di 17 punti cattivo stato nutrizionale |
A cura di
Walter Marrocco MMG – FIMMG ROMA
