Da un recente studio sugli anziani (2005) realizzato da Gaetano Crepaldi e Stefania Maggi del CNR-sezione invecchiamento di Padova risulterebbe che gli italiani siano i piu' malnutriti d'europa Nel menu' degli 'over 65' scarseggiano, infatti, frutta e verdura fresche, ma anche cibi ricchi di calcio e vitamina D, fondamentali contro l'osteoporosi. Non solo, ma gli anziani di casa nostra bevono poca acqua e troppo alcol In un'indagine poi, condotta dall'Aiote (2005), il 25% degli soggetti intervistati consuma i pasti in solitudine e il 50% li prepara autonomamente, tutte situazioni che non stimolano di certo la voglia di mangiare in maniera varia e possono anche portare a condizioni di depressione; un terzo degli anziani presi in esame ha inoltre difficoltà economiche e sceglie quindi alimenti di seconda scelta o non freschi per consumarli a più riprese, magari riscaldandoli'

dimensioni del fenomeno “anziani”
Da una lettura di alcuni dati ISTAT si evidenziano alcuni capisaldi, di seguito riportati. In Italia la durata media della vita era nel 1881 di 35 anni sia per gli uomini che per le donne, per giungere alla fine del XIX secolo, quando una persona su tre riusciva a raggiungere il traguardo dei 60 anni e solo una esigua minoranza (6-7 per cento) gli 80 anni. L’ultimo dato ufficiale ISTAT rivela che nel 2001 la vita media ha toccato il traguardo dei 76,7 anni per gli uomini e 82,9 per le donne. Una prima lettura degli “indicatori strutturali” dei vari segmenti della popolazione italiana, in merito alla proiezione temporale 1950-2020, mette in evidenza che: nel 1950 la popolazione totale ammontava a 47,1 milioni di abitanti, il 34,8% dei quali aveva meno di 20 anni e il 12,2% ne aveva più di sessanta; a quell'epoca vi erano circa 3 giovani per ogni anziano. I più recenti dati (gennaio 2004) offerti dall’ISTAT danno il 19,14% della popolazione tra 0-19 anni, il 61,64% tra 20-64 anni, il 19,22% >65 anni. Si stima che nei prossimi trenta anni le persone con più di 80 anni potrebbero ammontare a 3,2 milioni di unità, pari al 6,1% della popolazione totale. Il peso di tale contingente all'interno della popolazione anziana è destinato ad aumentare considerevolmente e potrebbe raggiungere, nel 2020, un valore pari a 21% (8,8% nel 1950).
( Fonte: CNR - ISTAT)

ETA' AVANZATA E MALNUTRIZIONE
Il rapporto tra età e stato nutrizionale è di difficile inquadramento, specie perché l'avanzare dell'età si associa frequentemente alla presenza di patologie; la mal­nutrizione può infatti essere causa di malattia così come la malattia può essere all'origine della malnutrizione.
Tutte le modifiche adattative funzionali dell'organismo in corso di malnutrizione proteico-energetica hanno infatti una caratteristica di base unificante: la carenza di substrati energetici e proteici necessari per l'attività dei meccanismi di difesa immunitari, che invece, se sollecitati, determinano un aumentato fabbisogno proteico ed energetico.
I deficit nutrizionali, quindi, favoriscono il mantenimento delle patologie, o ne predispongono ad altre, in particolare quelle infettive.
Analogamente l'età avanzata si caratterizza per una compromissione dell'immunità cellulare e umorale, conseguente sia -principalmente- alla riduzione del turnover proteico che del M.B. Negli anziani tali fenomeni si sommano l'un l'altro, con aggravamento della prognosi specie se istituzionalizzati o ricoverati.

MODIFICHE METABOLICHE DELL'INVECCHIAMENTO
Con l’età avvengono cambiamenti così consistenti da provocare un significativo e progressivo deterioramento dell’organismo; a tutto ciò deve essere aggiunto che lo stile di vita individuale (attività fisica, abitudini personali –tra cui l’alimentazione- e fattori psico-sociali) può essere alla base di molte delle modificazioni tipiche dell’invecchiamento Metabolismo energetico e composizione corporea
La composizione corporea dell'anziano risente di una serie di adattamenti, tra cui l'aumento del tessuto adiposo (con localizzazione prevalentemente addominale) e la diminuzione delle masse muscolari e dell'acqua corporea totale
· Tessuto adiposo +35%
· Muscoli scheletrici - 40%
· Volume plasmatico - 8%
· Acqua corporea totale - 17%
· Acqua extracellulare - 40%
La riduzione del turnover proteico comporta infatti -negli anni- una progressiva riduzione del rapporto tra massa magra (muscolare), fortemente idratata e massa grassa, scarsamente idratata, con conseguente riduzione dell’acqua totale corporea (e aumento del rischio di disidratazione) e riduzione del M.B. per riduzione della massa protoplasmatica attiva. Il fabbisogno energetico diminuisce infatti di circa il 20%, in parte per riduzione del metabolismo basale ma soprattutto per diminuzione dell’attività motoria .

MODIFICHE ADATTATIVE FUNZIONALI
Le principali modifiche adattative funzionali possono essere riassunte in:
1. Alterazioni idroelettrolitiche Generale deplezione dei minerali causata da una riduzione del compartimento protoplasmatico e del fluido extracellulare spesso associata a perdita di massa magra o di proteine muscolari e dei loro costituenti minerali intra ed extracellulari.
2. Alterazioni a carico dell'apparato renale Riduzione progressiva della massa renale con conseguente riduzione del filtrato glomerulare; parzialmente persa la capacità di concentrazione urinaria e di eliminazione degli acidi titolabili; la diuresi diviene inappropriata.
3. Alterazioni della funzionalità intestinale Instaurarsi di molteplici alterazioni a carico dell'apparato gastro-enterico. Tra queste: i fenomeni di ipotrofia con riduzione della produzione di succo gastrico, dei succhi pancreatici e della bile. Nell'intestino tenue può avvenire la scomparsa delle pliche circolari con appiattimento dei villi intestinali. La malnutrizione genera nel fegato una diminuita sintesi dell'albumina e di altre proteine, una deplezione del sistema microsomiale epatico e una conseguente ridotta capacità alla metabolizzazione dei farmaci.
4. Alterazioni a carico dell'apparato cardio-respiratorio Riduzione progressiva della massa cardiaca e renale con conseguente riduzione della gittata cardiaca, della pressione arteriosa, del filtrato glomerulare. Anche la funzionalità respiratoria è depressa per la ridotta attività muscolare da ipotrofia dei muscoli respiratori.
5. Alterazioni del sistema immunitario Depressione dell'immunità umorale e cellulare. A carico dell'immunità cellulo-mediata si osserva una riduzione dei linfociti T e Helper circolanti.
I tessuti linfocitari stessi divengono ipotrofici (timo, milza, linfonodi).

LA MALNUTRIZIONE SELETTIVA
Il deficit protratto di singoli nutrienti -qualunque ne sia la causa, quindi anche da patologie- può portare a sua volta alla comparsa di malattie più o meno gravi.
Riportiamo nelle tabelle seguenti le due possibilità: deficit nutrizionali specifici secondari ed deficit nutrizionali specifici “primitivi”

TAB. 1

DEFICIT NUTRIZIONALI SPECIFICI SECONDARI	MALATTIE CHE INDUCONO LA CARENZA
Proteine	Ustioni, nefrosi, etilismo, chirurgia intestinale, ascite, enteropatia proteino-disperdente, neoplasie.
Acidi grassi	Insufficienza pancreatica, sindromi spruetiche, sindrome dell'ansa cieca, re­sezione ileale, gastrectomia
Vitamina A	Malattie polmonari croniche, scompenso cardiaco, tireotossicosi, febbre ga­strectomia, fibrosi cistica
Vitamina D	Gastrectomia, cirrosi, insufficienza pancreatica, scarsa esposizione solare.
Vitamina K	Insufficienza epatica o pancreatica, stasi biliare, terapia antibiotica protratta, colestiramina, vasellina
Acido folico	Etilismo, epatopatie croniche, leucemie, enteropatia da glutine, neoplasie, an­tiblastici, antibiotici.
Vitamina b12	Gastrite atrofica, gastroresezione, etilismo, enterite regionale, anemia perniciosa, diverticolosi.
Vitamina C	Febbre, artrite reumatoide, etilismo, tireotossicosi, scompenso cardiaco, scor­buto.
Potassio	Terapia diuretica, by-pass intestinale, diarrea, vomito.
Calcio	Insufficienza renale cronica, pancreatite cronica, steatorrea.
Ferro	Emorragie acute e croniche, gastroresezioni, ipocloridria gastrica, mioma ute­rino.
Magnesio	Etilismo, malassorbimento intestinale, pancreatite acuta, terapia diuretica.
Zinco	Etilismo, neoplasie, chirurgia intestinale.

TAB. 2

DEFICIT NUTRIZIONALI SPECIFICI “PRIMITIVI”	PATOLOGIE CONSEGUENTI
Biotina	Alopecia, dermatite seborroica, neurite
Calcio	Osteomalacia, tetania, osteoporosi
Cobalamina (vit.B12)	Anemia megaloblastica, atassia, neuropatia sensoriale, atrofia nervo ottico, stato confusionale.
Folati	Anemia megaloblastica, sindrome demenziale
Fosfati	Astenia, scompenso cardiaco, anemia emolitica, osteomalacia
Ferro	Anemia microcitica sideropenica, sindrome di Plummer-Winson, coilonichia
Magnesio	Tremore, Tetania, convulsioni
Potassio	Astenia muscolare, aritmie, intossicazione digitalica, intolleranza al glucosio, danno renale
Proteine	Edemi
Piridossina	Neurite, dermatite esfoliativa, anemia ipocromica / sideroblastica
Riboflavina	Stomatite angolare, cheilite, glossite, dermatite seborroica
Sodio	Confusione, ipotensione, coma, riduzione tono oculare, oliguria
Tiamina (vit. Bl)	Insufficienza cardiaca, polineurite, sindrome di Korsakoff
Vitamina A	Cecità notturna, xeroftalmia, ipercheratosi follicolare
Vitamina D	Astenia muscolare, tetania, osteomalacia
Vitamina E	Anemia emolitica
Zinco	Dermatite, disgeusia, ridotta funzione immunitaria, ritardo di cicatrizzazione delle ferite

STATI DI MALNUTRIZIONE NELL'ANZIANO

Malnutrizione legata a eventi parafisiologici
• Disturbi della masticazione (carie – edentulia - protesi dentarie – gengiviti – piorrea - ipotrofie muscolari con riduzione dell'attività muscolare masticatoria, prolungamento della fase orale della deglutizione e modificazioni posturali facciali con incapacità a mantenere correttamente il cibo in bocca - riduzione della salivazione)
•  Riduzione della capacità gustativa
•  Riduzione della funzione olfattiva
•  Riduzione dell'assorbimento gastrointestinale
•  Riduzione delle secrezioni gastrointestinali
•  Disturbi funzionali ostruttivi gastrointestinali
•  Difettosa attività del centro della fame ipotalamico a genesi     vascolare

Malnutrizione legata a eventi patologici
Le cause invece patologiche della Malnutrizione Proteico-Energetica sono teoricamente quasi tutte le malattie sia acute che croniche, nella misura in cui - ed è frequente - interferiscono con le condizioni parafisiologiche dell'anziano:

•  Neoplasie	•  BPCO
•  Infezioni	•  Malattie dell'apparato digerente
•  Ipertiroidismo	•  Diabete Mellito
•  Demenza	•  Cardiopatie
•  Depressione	•  Cirrosi epatica
•  Interferenze farmacologiche	•  Cardiopatie
	•  IRC

Malnutrizione legata a situazioni socio-ambientali e psicologiche

Esistono infine fattori di rischio di tipo “psicosociale” che possiamo anche classificare a parte dal momento che permeano comunque tutte le situazioni incluse in entrambi i blocchi etiopatogenetici descritti; in effetti si tratta anche qui di situazioni parafisiologiche, considerando l'alta frequenza con cui si rinvengono nell'anziano e spesso in modo direttamente proporzionale al crescere dell'età:

•  Povertà
•  Lutti e vedovanza
•  Isolamento / solitudine
•  Invalidità (cecità - sordità – artrosi – difetti della deambulazione da cause ortopediche e/o neurologiche – handicap – immobilità – dipendenza alimentare)
•  Incapacità a fare la spesa e a preparare il cibo
•  Alcolismo

CAUSE DI MALNUTRIZIONE NEL DECORSO
DI PATOLOGIE CRONICHE CIRROSI EPATICA
• Malassorbimento intestinale
• Riduzione degli introiti di nutrienti
• Riduzione delle sintesi proteiche
• Aumento del catabolismo proteico

MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI
• Malassorbimento intestinale
• Riduzione degli introiti dei nutrienti
• Perdita di nutrienti
• Aumento del fabbisogno energetico-calorico
• Stress cronico

B.P.C.O. CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
• Riduzione degli introiti dei nutrienti
• Riduzione delle sintesi proteiche con aumento del turn-over
• Aumento del dispendio energetico

SCOMPENSO CARDIACO
• Riduzione degli introiti dei nutrienti
• Malassorbimento intestinale
• Anoressia
• Aumento del dispendio energetico
• Interazioni tra farmaci e nutrienti

DIABETE MELLITO SCOMPENSATO
• Perdita calorica
• Disidratazione
• Aumento della gluconeogenesi
• Aumento della proteolisi
• Aumento della proteolisi

TERAPIE FARMACOLOGICHE
• Effetti collaterali gastrointestinali
• Interferenza su assorbimento di minerali e/o vitamine
• Interferenza su utilizzo di minerali e/o vitamine
• Stimolo del catabolismo proteico
• Potenziamento della capacità di una patologia di indurre
  malnutrizione

A cura di
Walter Marrocco MMG – FIMMG ROMA