SINDROME METABOLICA E NOTA 13 (AIFA)

Dopo la ulteriore revisione della nota 13, per l'anno 2006, proviamo a fare una riflessione sulla sindrome metabolica e sulla sua terapia, farmacologica e non. Come già ampiamente conosciuto da tutti, ormai, la diagnosi di SM prevede almeno la presenza contemporanea di 3 criteri, compresi tra i seguenti: obesita' viscerale (circonf. addominale >102 nei maschi e > 88 nelle donne); trigliceridi >150 mg/dL; colesterolo HDL < 40 mg/dL nei maschi e <50 nelle donne; ipertensione arteriosa (P.A. >130/85); glicemia a digiuno >110 mg/dL (criteri del NCEP-ATP III, JAMA 2001). Né la nota 13, né le carte del rischio, né i protocolli delle autorità regolatorie (EMEA; FDA), tengono conto di questa sindrome, per cui, ad oggi, dal punto di vista clinico, l'unico “approccio ragionevole rimane: 1) modificazione dello stile di vita (essenziale!); 2) valutazione classica del rischio globale e trattamento farmacologico se il rischio è elevato (Bollettino d'informazione sui Farmaci). Lo studio GISSI e quello D.A.R.T. (Diet And Reinfarction Trial) hanno dimostrato l'importanza dei cosiddetti “cibi funzionali”, che producono una riduzione del rischio cardiovascolare, se assunti con regolarità. Sul BMJ, nel 2004, è stato pubblicato un importante articolo sul Poly-meal, come risposta alla poli-pillola sognata dal dott. Law: sei cibi “funzionali” ( vino rosso; aglio; pesce; verdura e frutta; mandorle; cioccolato amaro), capaci, per il loro effetto combinato, di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari di circa il 76%. Abbiamo invitato alcuni ristoratori, nell'ambito del progetto “Altomonte 2000:città della prevenzione” ( progetto vincitore assoluto del premio Alesini 2006, di buone pratiche in sanità, promosso da Cittadinanzattiva-Tribunale dei diritti del malato), ad inventare un menù, utilizzando questi prodotti, con i dosaggi noti, inserendolo nella propria carta del ristorante, come menù salva-vita. Per modificare lo stile di vita, in un programma di prevenzione primaria, soprattutto, ma anche secondaria, è necessario un progetto strategico che parta dalla Medicina Generale ed interessi tutta la comunità: altrimenti, nel lungo termine, avremo solo insuccessi!
Per la valutazione classica del rischio globale, si pone l'interrogativo se usare le carte del rischio o il calcolo del punteggio individuale, secondo il progetto CUORE: il problema non è tecnico, ma di sostanza, come diremo in altro articolo. Basti un semplice esempio : uomo di 59 anni; fumatore; pressione sistolica 145 mmHG (in trattamento antipertensivo); colesterolemia totale 240 mg/dL ( valore di col HDL 35 mg/dL); secondo la carta, il suo rischio è tra il 15-20%, mentre con il calcolo del punteggio individuale sale al 24,6%, per cui avrebbe diritto alla prescrizione della statina con nota 13.
Per l'ipertrigliceridemia, tra i criteri per la diagnosi di SM, la eventuale prescrizione di fibrati in fascia A, da aggiungere alla dieta e all'attività fisica, è possibile, secondo l'attuale nota 13, solo in caso di dislipidemie familiari, o in caso di ipertrigliceridemia con valori > 500 mg/dL in pazienti con IRC, se la dieta non ha dato esiti positivi, o in caso di ipertrigliceridemie indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali, inibitori della aromatasi). “La scelta di non includere i fibrati tra le opzioni terapeutiche utili all'ipertrigliceridemia, è legata al fatto che la CTS dell'AIFA non ha ritenuto abbastanza solidi gli studi a disposizione da sostenere la loro rimborsabilità”. Il Ministero della Salute, tramite il suo bollettino d'informazione sui farmaci, a proposito delle dislipidemie familiari, sottolineava la necessità di inviare, a centri specializzati, tutti quei pazienti per i quali si poneva l'IPOTESI diagnostica, e di prescrivere i farmaci, con nota 13, solo a quelli con diagnosi accertata. Abbiamo calcolato, tenuto conto delle prevalenze delle varie forme, che per ogni 1000 assistiti, ogni MMG dovrebbe avere circa 20-25 casi di dislipidemie familiari (nella mia sola Azienda Sanitaria, circa 2000-2500 casi): come sarebbe stato possibile, allora, inviarli tutti, presso centri specializzati, per avere la conferma della diagnosi? Molti AA. avevano sollevato, nel tempo, questo problema, e noi stessi, durante un congresso scientifico nazionale della FIMMG ( Villasimius, 2004), chiedendo una profonda revisione della nota. Con la nuova nota 13, almeno in parte, si cerca di venire incontro alle esigenze dei MMG, permettendo l'utilizzo di algoritmi diagnostici che si basano su criteri “biochimici, clinici ed anamnestici”, per l'ipercolesterolemia familiare monogenica; per l'iperlipidemia combinata familiare e per la rara disbetalipoproteinemia familiare. I centri specialistici, a questo punto, non sono più indispensabili per la diagnosi, ma possono fungere da “supporto per la decisione diagnostica e per la soluzione di eventuali quesiti terapeutici”.
IL colesterolo HDL basso ( <40 mg/dL nel maschio e <50 nella donna) è un fattore di rischio indipendente. Due farmaci, in fase di sperimentazione, avrebbero prodotto un incremento del colesterolo HDL, il JTT-705 ed il torcetrapib. Quest'ultimo, per l'aumento del tasso di mortalità, nel braccio atorvastatina-torcetrapib, rispetto a quello con solo atorvastatina, venuto fuori durante la sperimentazione nel trial ILLUMINATE, è stato ritirato, con importanti effetti finanziari per la Casa farmaceutica proprietaria del brevetto. Allo stato attuale, quindi, i farmaci attualmente disponibili, cioè le statine, hanno solo come effetto secondario un modesto aumento delle HDL, e, pertanto, non possono essere utilizzate con questa esclusiva finalità. Diversi studi hanno dimostrato, però, che un'attività fisica, mantenuta per più di 12 settimane, è capace di aumentare il colesterolo-HDL e di ridurre il colesterolo_LDL e i trigliceridi (Leon AS et al., 2001). Per mantenere la forma occorre almeno un esercizio di intensità media, come camminare a passo molto spedito, per almeno 30 minuti al giorno, consumando circa 150 Kcal/die. Anche la riduzione del peso fa aumentare il col.HDL: 1 kg in meno, lo incrementa da 0,27 a 0,35 mg/dL.

A cura di
dott. Antonio Pio D'Ingianna- MMG - ALTOMONTE CS